Weichgewebsmanagement in der Implantologie

Nachdem zu Beginn der 60-iger Jahre mit der Osseointegration von Zahnimplantaten ein wichtiger Schritt zur funktioniellen Rehabilitation mit Zahnersatz im stark atrophierten Unterkiefer erste gute Ergebnisse erreicht wurden, konnte dann Ende der 80-iger Jahre mit der gesteuerten Knochenaugmentation(GBR) ein entscheidender Beitrag zur Implantatsetzung bei stärkerem Knochenverlust geleistet werden. Im Zuge der Entwicklung der Implantologie wurden Zahnimplantate nicht mehr im residualen ortsständigen Knochen eingesetzt, sondern entsprechend der prothetisch korrekten Position inseriert. Doch auch mit dieser Zielvorgabe waren auf einmal nicht nur weiße Zähne gefordert, sonder der fehlende Knochen an den Implantaten sollte jetzt auch noch elegant durch eine rosa Ästhetik ergänzt werden.

Ein optisch gesundes Zahnfleisch mit seinem girlandenförmigen Verlauf, den Papillen und seiner sogen. Stippelung wird mitttlerweile nach aufwendigen Implantationen im Kiefer für die Rosa Ästhetik gefordert. Neben der gesteurten Knochenregeneration wurden vielfältige Operationsverfahren zum Aufbau des Knochens eingesetzt und weiterentwickelt.  Als limitierender ästhetischer Erfolgsfaktor erwies sich gerade nach aufwendigen Knochenaufbauten simultan zur Implantologie die Weichgewebschirurgie, welche zur dauerhaften Deckung der Umfangreichen Augmentationen eine Grundvoraussetzung für den Abschluß einer Implantologischen Rehabilitation darstellt. Dehiszenzen der Wundlappen mit nachfolgenden Entzündungen und Infektionen stellen bis in die heutige Zeit hinein ein erhebliches Komplikationsrisiko dar und können schlußendlich zum Verlust des Implantates oder Augmentates führen. der Beginn des Einsatz von minimalinvasiven Behandlungsverfahren im Sinne des SIC* führte zu einer deutlichen Senkung von postoperativen Nachbehandlungen und zu einer breiten Anwendung im Weichgewebsmanagement, sodass sich immer mehr Behandlungsverfahren ohne größere Aufklappungen des Zahnfeisches in Verbinddung mit größeren Augmentationen durchsetzen.

Grundprinzipien des chirurgischen Weichgewebsmanagements in der Implantologie

Die Existenz und eine ausreichende Briete von befestigter Schleimhaut um Zähne wie auch Implantate bietet eine stabile Gewebebarriere gegen evtl. Infektionen. Die Forderung nach einer minimalen Inzision des Zahnfleisches steht allerdings im Widerspruch zu der geforderten operativen Übersicht zur Darstellung anatomischer Strukturen in der Implantologie. So ist in der Implantologie aufgrund knöcherner Alveolarkammdefizite eine Defektdeckung mit koronaler Verschiebung über den Knochenaugmentaten erforderlich. So wird der klasische koronale Verschiebelappen mit einer sogen. Periostschlitzung durchgeführt. Hierbei kann meist die koronale Verschiebung aufgrund der eingeschränkten Lappenmobilität nur begrenzt eingestzt werden. Desweiteren wird bei diesem Verfahren teilweise die Blutzufuhr durch die Periostschlitzung im Lappen vermindert, was in ausgeprägten Fällen zur Lappennekrose führen kann. Auch finden nach starken Präparationen im Periost oft Resorbtionen des Alveolarknochens stat.(Knochenabbau) Eine im Weichgewebsmanagement bewährte Methode stellt die Split-Flap Technik dar, wobei zuerst nur supraperiostal gearbeitet wird. Eine solche Mukosalappenpräparation ist also dann indiziert, wenn die Knochenoberfläche aufgrund der Versorgung von Periost bedeckt bleiben soll. Gerade bei Operationstechniken des Bone spreading, bei Freilegungsoperationen und bei Weichgewebsaugmentationen ist diese Lappenbildung in der Implantologie sinnvoll. Ein entscheidender Vorteil dieser Lappenbildung ist die hervorragende Lappenexpansion, die einen spannungsfreien Wundverschluß ermöglicht. 

Ein exakter Wundlappenverschluß ist weiterhin ein entscheidender Erfolgsfaktot für eine störungsfreie Einheilung der Zahnimplantate oder nach Weichgewebsaugmentation. So müssen die artifiziell geschaffenen Inzisionsränder absolut spannungsfrei Stoß an Stoß angenähert und frei von unnötigen Zug und Bewegung gehalten werden. Sollte eine Adaptation der Wundränder nur unter Spannung möglich sein, muss eine weitere Lappenmobilisation im Mukosabereich als Spaltlappen durchgeführt werden, da zu starke Spannung im Wundverschlußlappen die Hauptursache von Wunddehiszenzen und später folgenden Infektionen ist. Postoperativ hat sich generell die Gabe eines Antibiotikums bewährt, um das Infektionesrisiko bei aufwendigen Augmentationen in der Implantologie zu senken. Neben der spannungsfreien Wundlappenadaption ist eine filgrane Nahttechnik mit einem entsprechenden Nahtmaterial(5-0,6-0) erforderlich.

Freie Weichgewebstransplantate beim Weichgewebsmanagent eröffnen bei dieser Betrachtungsweise minimalinvasive Techniken, traumatische koronale Verschiebelappen mit Zerstörung der Alveolarkammanatomie zu vermeiden. Nach Zahnextraktionen gelingt es unter Verwendung von kombinierten Onlay/Bindegewbstransplantates und bei der Sofortimplantation bzw. Ridge Preservation-Operationen eine geschlossene Wundheilung bei gleichzeitiger Weichgewebeverdickung durchzuführen. Einlagerungstransplantate(Inlaygrafts) finden Ihre Anwendung in der Implantologie primär zum Weichgebewebeaufbau des zahnlosen Alveolarkammes sowie zur Rekonstuktion von Papillen zum Aufbau der Roten Ästhetik. Das am häufigsten eingesetzte Transplantat im Weichgewebsmanagement ist das freie Bindegewebstransplantat zur Weichgewebsverdickung. Als Spenderarreal hat sich hier die Region des Weisheitszahnes palatinal bewährt.